无触诊,不治疗——详解颈椎与胸椎整体结构感触技巧和要点
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无触诊,不治疗——详解颈椎与胸椎整体结构感触技巧和要点

发布日期:2022-08-16 07:16    点击次数:176

轻触诊

触诊检查从患者站立位开始。这样医生可以观察负重状态患者下肢对躯干和腰椎的影响。

如果患者站立困难,可以背向医生坐在凳子上。

患者必须脱去衣物,充分暴露胸椎和颈部。

首先要检査局部积液、色泽减退、胎记、开放的瘘管或窦道、切口区域、骨的轮廓和排列、肌肉周径、对称性和皮褶。

腰部淡咖啡色圆斑或“半人羊”胡须提示脊柱隐裂。

记住使用优势眼来检查排列或对称性。否则检查结果会发生变化。

医生不应该使用重压的手法去测定存在触痛或排列不齐的区域。稳定而柔和地按压有助于提高医生的触诊技术。

在有良好的断层解剖知识的基础上,无须用力按透多层组织即能清晰了解深层结构的状况。

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谨记,若在体检的这个阶段增加了患者的痛苦。患者可能不太愿意让医生继续检查或者会更大程度地限制他或她的活动能力。

患者在放松状态下触诊会非常容易完成。尽管最初的触诊可能在患者站立或坐时完成,但仰卧、侧卧或俯卧时更容易检查骨性标志和软组织结构。

后方部位

患者仰卧时,检查者坐在患者头部后面,这里最容易进行后部结构的触诊。可以将前臂放在桌子上, 以使检查者在触诊过程中放松手部。

骨性结构

枕外隆突(枕外突起)

医生将手指放在颅骨后侧中线,轻轻向头顶方向移动进入发际,会感觉到一个圆形突起,此处被称为枕外隆突。

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上项线

医生将手指放在枕外隆突上并向外侧和下方斜滑向乳突。将会感到上项线的边缘在你手指下。

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枕骨

手放在患者头部后侧,手指放在最下面的平面。这个区域就是枕骨。

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乳突

手指直接放在耳垂下,你会感到两边各有一个圆形凸起,这就是乳突。

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C1横突

将手指放在乳突前,在乳突后侧与下颌角之间可发现 C1 横突的突起。位置可能比较深,注意不要过度压迫,即使正常人对压力也比较敏感。

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C2棘突

将手指放在枕外隆突上向下移动至一个凹槽(C1后弓)内。继续向下,触到的圆形突起就是C2棘突。

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棘突

将中指放在项中线上部,手指下面会触到几个钝性突起。这些就是棘突。

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一般这些突起末端分叉,触诊时可能会感觉到。可以从C2开始向尾侧计数棘突。触诊时会感觉到颈椎前凸。注意C3-C5棘突的位置较深并且彼此距离很近,几乎靠在一起,以致它们比较难以区分。

C7棘突

通常情况下C7棘突是颈椎中最长的, 上海臣系网络科技有限公司被称为隆椎。

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但它有时可能与 T1的棘突一样长。

确认你触到的是C7棘突还是 T1棘突,首先定位你认为是C7的棘突,一根手指放在假定是C7的棘突上,另一根手指横过C6和T1。

接着要求患者轻微伸展颈部。在运动开始时,C6椎体会轻微下沉,C7伸展动作有轻微的增大,T1则完全没有下沉。由于第1肋骨的固定作用,T1棘突几乎没有运动。

关节柱(小关节面)

手指移至棘突两侧外约2.54cm处,越过竖脊肌即可发现一个凹陷处。你将会触摸到关节柱。向尾侧触诊时可分辨出小关节的关节线:它们感觉起来像一节竹子。

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如果小关节由于发生骨关节炎而损伤,则小关节会增大并且不容易触摸其轮廓。注意健康人小关节对触碰也是敏感的。小关节可以交锁或脱位,患者运动能力会发生改变,并且某个特定姿态的运动幅度会受到限制。

颈椎的横突

手指移向颈部最外侧,你会感觉到一列钝性突起。这就是颈椎横突。

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第2颈椎横突可以在乳突下约1cm的胸锁乳突肌之下触到。一般情况下这些突起对触压敏感。

之后的触诊不论患者是俯卧位还是坐位都比较容易完成。

胸椎棘突

胸椎棘突比颈椎棘突长,并且纤弱。由于棘突的倾斜方向随着不同部位的胸椎而改变,可据此定位棘突与横突的位置关系,被称为“3-3原则”。

T1-T3棘突向后的方向与颈椎相似,棘突与同椎体横突位于同一水平。

T4-T6棘突有一个轻度向下的角度,棘突尖位于同椎体与下位椎体横突之间的中点。

T7-T9棘突有一个中度向下的角度,棘突与下位椎体横突位于同一水平上。

T10-T12棘突逐渐恢复到与腰椎棘突类似的水平方向,棘突与横突处于同一水平。

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胸椎横突

T1-T3横突与棘突位于同一水平。

T4-T6横突位于同椎体棘突与上位椎体棘突中间。

T7-T9横突与上位椎体棘突处于同一水平。

由于棘突逐渐变得更加水平,T10-T12各横突位置变化与前3组横突位置变化情况正好相反(T10横突与T7-T9相似,T11与T4-T6相似,T12与 T1 -T3相似)。

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肩胛冈

触摸到肩峰后侧,沿肩胛冈向内触诊直至它逐渐变细并终止于第3胸椎棘突水平。

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肩胛骨内侧缘(脊柱缘)

从肩胛冈内侧缘向上触诊,直至触到位于第2胸椎水平的肩胛骨上角。此处有肩胛提肌附着,并且是颈椎疾病的疼痛好发部位。继续向下触诊内侧边界,注意肩胛骨是否平坦地贴在胸廓上。

如果肩胛骨与胸廓间有空隙,提示可能有胸长神经损伤。菱形肌附着于从肩胛冈至下角长度的内侧缘处。肩胛骨下角位于第7胸椎水平处。

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软组织结构

斜方肌

站在坐位患者的后面或直接观察俯卧位患者。在触诊之前很容易注意到斜方肌的肌肉轮廓和两侧大小方面的差异。

顺着斜方肌上部的纤维触摸,检查者的手指可向外下方从枕外隆突一直触到锁骨外侧1/3处。

肌肉呈现一个扁平的形状,但由于纤维的旋转使其触摸时感觉像条索状。一般情况下对触诊敏感,在拉伤或创伤后可变得非常紧张。

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检查者可以用拇指在后侧,食指和中指在前面进行触诊。

触诊斜方肌下部纤维时可从其肩胛骨内侧附着点开始,向内、下追踪至下部胸椎棘突。

让患者收紧肩胛骨时肌肉纤维外形会比较明显。

从肩峰至第7颈椎和上胸椎棘突可触诊到斜方肌中部肌纤维。内收肩胛骨时肌肉纤维比较明显。

枕下肌肉

枕下肌肉包括头后大直肌、头后小直肌和头上斜肌、头下斜肌。头后小直肌和头上斜肌从寰椎连至枕骨。头后大直肌和头下斜肌远侧附着于枢椎,头后大直肌走向枕骨,头下斜肌则止于寰椎横突。

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这组肌肉使枕下解剖结构具有独立的功能。患者取仰卧位,手指尖放置于枕下时可以触及枕下肌肉。

要认识到它们是非常深层的结构,检查者只能触到筋膜和浅部肌肉。

这些肌肉在触诊时会痉挛和紧张。

头半棘肌和颈半棘肌

颈半棘肌附着于上胸椎的横突和C2棘突上。作用是维持C2椎体的稳定性。

头半棘肌起始于上胸椎横突和下颈椎椎体,在上项线和下项线之间止于枕骨。

头半棘肌位于颈半棘肌浅面。两个肌肉组成一个条索状结构。触诊时手指置于C2-C7棘突上,移向外侧直至触到圆的条索状结构。

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枕大神经

枕大神经在斜方肌枕骨附着处穿出。定位斜方肌近侧附着点,并在两侧枕外隆突处触诊颅骨背侧。

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只有在炎症时才可以触到神经。神经穿出半棘肌。头半棘肌应急性过度收缩时可产生卡压综合征,出现头皮疼痛、麻木或烧灼感。急性颈部拉伤患者可因此产生头痛。

项韧带

项韧带浅层部分附着于枕外隆突和第7颈椎上。在棘突尖部和棘突之间很容易触到。在患者屈曲颈部时比较明显。韧带续于棘突上韧带和棘突尖韧带并向尾部延续。

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肩胛提肌

肩胛提肌附着于C1-C4横突和肩胛骨内上侧缘。有提肩胛骨和侧屈颈部作用。也是颈椎前凸前移趋势的动态对抗装置,经常被迫处于收缩状态。在其肩胛骨内上缘的远侧附着点处可找到触痛点。患者在俯卧位或坐位时触诊到肌肉。

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检查过程中可要求患者转动头部以完成检查。这个动作导致横突向前转动,可使肩胛提肌变得比较紧张,同时棘突转向检查侧而使斜方肌松弛。

参考文献

Musculoskeletal Examination 3rd Edition.